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實支實付型醫療保險理賠應檢附收據規定之說明

文 / 站務18
【台灣法律網】


實支實付型醫療保險是對於被保險人就醫實際支付之醫療費用予以給付,具有損害填補的性質,保險公司在受理保戶理賠申請時,為落實損害填補之原則,一般會要求檢具收據正本,以證明被保險人確曾就診支出相關費用,並以其實際支出之費用作為保險公司給付醫療保險金之計算依據。

有關實支實付型醫療保險之核保及理賠原則,早在民國86年9月19日財政部核定「住院醫療費用保險單示範條款」時,即於說明加註「被保險人於投保時已通知保險公司有投保其他商業實支實付型醫療保險,而公司未拒絕承保者,公司對同一保險事故已獲其他保險契約給付部分仍應負給付責任。如有『重複投保』而未通知公司,則對同一保險事故中已獲得社會保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付的責任,惟須退還所繳保險費。上述事項並需於要保書揭露且由要保人簽署同意。」即明示重複投保實支實付醫療險之核保與理賠處理原則,其旨在課以保險公司核保責任並維護保戶權益。

本會於95年8月10日修正「傷害保險單示範條款」及「旅行平安保險示範條款」有關實支實付型傷害醫療保險金給付條文時,基於其實支實付型商品之特性,爰將前開原則於修正說明中再次重申,並非新增規定。

保險公司在實支實付型醫療保險之核保及理賠原則,只有在符合下列二種情況之一(應於要保書揭露,且由要保人簽署同意),保險公司才可接受以收據影本、抄本、謄本等文件辦理理賠:
(一)投保不同保險公司:被保險人投保時已通知保險公司有投保其他商業實支實付型醫療保險,而保險公司未拒絕承保者。
(二)投保同一保險公司:被保險人投保同一保險公司二張以上之實支實付型醫療保險。


資料來源:行政院金融監督管理委員會

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