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 台灣法律網 > 法律知識庫 > 作者專欄(一) > 林萍章教授

公佈醫療品質資訊尚不符合病人利益

文 / 林萍章教授
【台灣法律網】


自從醫院總額自主管理上路後,負面新聞即不斷放送,學者專家莫不憂心忡忡,生怕影響醫療品質。多位學者專家建議「公佈醫療品質資訊」,建立以品質為基礎的市場競爭機制,使所有病人皆容易查詢特約醫療院所的醫療品質資訊,才能不斷提高醫療資源的利用效率,進而由病患的取捨來淘汰「投資不夠」的醫院。其實醫療品質透明化,一向是民眾的要求,以作為就醫的參考,避免「盲目逛醫院」。然而,那些指標是「經過科學驗證」,足以代表醫療品質呢?這些資訊的公佈是否真的符合病人的利益?是否對健保總額預算制度有所助益?

美國心臟學會於西元2000年結合心臟醫師、醫院、醫療保險公司、品質管理學者,於著名的「循環學雜誌」(Circulation)發表心臟疾病的醫療照護品質指標,或可作為我們的參考。一般民眾眼中的醫療照護品質指標即為醫院軟硬體設備,包括醫院的各種先進儀器設備、病房設施、資訊系統、人員素質訓練與認證等等,即前段所謂的「投資」。然而,「經過科學驗證」,足以代表醫療品質的「有效指標」(以下簡稱為「有效指標」),則為臨床標準作業準則、監測及定期評估病患照護成果的機制、病患衛教計劃、與進階治療的可及性(含轉科治療、轉院治療)等「軟體制度」。此四項有效指標與病患之治療成效息息相關。值得注意的是,醫療人員的特殊訓練與認證並非有效指標。醫院的各種高科技儀器設備,更不代表醫療品質。

美國心臟學會認為“醫療照護過程”是醫療品質的最重要部分,其有效指標包含心臟功能的檢查與記錄、有效藥物的及時給予(例如,便宜的阿斯匹靈於急性心肌梗塞患者)、有效治療的及時實施(例如,血栓溶解術於急性心肌梗塞患者)、和病患教育(例如,飲食習慣教育)。與一般學者專家看法不同的是,病歷表(例如,病史、理學檢查)的完整性、基本檢查(例如,X光、心電圖)的執行率、及出院後回診率(這些都是臺灣醫院評鑑的重要指標),皆不是有效指標。在治療成效方面,有效指標包括:長期存活率、醫療資源使用率(例如,再住院率)、病患健康狀態與生活品質(例如,膽固醇下降率)、病患自我照護行為(例如,戒煙率)、以及病患滿意度等。令人驚訝的是,大家所重視的短期存活率(例如,急性心肌梗塞患者之住院存活率),反而不是有效指標。

由於缺乏可有效校正病人風險的統計方法,以及樣本大小及差異性不同,美國心臟學會認為上述有效指標仍不可用於不同醫院間,甚至不同醫師間的比較。也就是說,即使是有效指標,也只能作為醫院內部檢討之用,不應公諸於社會大眾。若使用目前常用的醫療品質指標(例如前述的非有效指標--短期存活率)作為不同醫院間或不同醫師間的比較,醫療院所或醫療人員為了「輸人不輸陣」,排行榜的「後段班」會放棄收治重症或末期病患(例如,不對年老病患實行開心手術治療),或不接受其他醫院治療失敗而欲轉院之患者,以求得較佳之帳面數字,進而吸引更多病人求治,結果對病人反而不利。其結果是:(一)、在醫療品質全無改善的情況下,今年的「後段班」,明年將很可能成為「前段班」;(二)、排行榜第一名的醫院,可能不是醫療品質「真的」第一名,而僅是「病人篩選功力」第一名;(三)、真正用心於治療重症及高危險性病人的醫療院所,則很少,也無法,成為名列前茅的醫療院所。此乃因為缺乏有效校正病人風險(即重症程度、及危險性高低)的統計方法,以作為不同醫院間的比較。數月前,美國前總統接受心臟手術時,選擇排行榜較後面的醫院,即為明證。因此,公布醫療院所的醫療品質資訊,作為民眾就醫的參考,反而可能造成「劣幣驅除良幣」的後果。從而,真正用心的醫療院所將被迫放棄其理念,以求醫療品質「指標上的改進」,以吸引更多病人求治。此現象在學者所建議的「錢跟著病人走」制度下,將更為明顯。

然而,在目前的總額預算自主管理制度下,為避免「作越多賠越多」,醫療院所很可能連基本的醫療品質改善都放棄,以免進入「前段班」,吸引病人蜂擁而來,反而賠更多。而重症及高危險性病人又都是「賠錢貨」,自然「避之唯恐不及」。最好是「惦惦吃三碗公」,病人少少的,反而賺得飽飽的。公布醫療院所的醫療品質資訊,將毫無意義。

要改善總額預算自主管理制度的亂象,唯有落實全民健保的基本精神是「社會保險」,而不是「社會福利」。全民健康保險制度是社會保險之一種,有社會連帶、相互扶助之性質。社會保險並非社會救助,社會保險雖為社會安全之一環,但其性質上並不等同社會扶助或社會救濟,亦不因政府對社會保險被保險人在保險費上給予補助而可視之為社會福利。因此,在健保財政方面,應本於「保險原則」,有多少錢做多少事。針對弱勢團體,則另於社會福利項下,編列預算補助。保險費率、醫療給付內容等,應機動適時通盤檢討改進。尤其對健保之營運機構,更應將其多元化,方真正符合「市場競爭機制」。我國通信產業在最近幾年的多元性開放所造成的蓬勃發展,即為明證。

醫療品質的提昇是全體醫界的目標,也是國人的期望。衛生署及各個專科醫學會應本於醫療專業,尋求有效指標及有效的風險校正統計方法。同時,全民健康保險制度亦應朝正確的方向改進。然後,才是公佈醫療品質資訊的時機。否則將造成政府、病人、及醫界三輸的局面。

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作者簡介
長庚大學醫學系外科臨床教授
長庚紀念醫院心臟外科教授
東吳大學法律碩士

 

 

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