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 台灣法律網 > 法律知識庫 > 作者專欄(一) > 林萍章教授

醫師說明的內容---三評九四台上二六七六號刑事判決

文 / 林萍章教授
【台灣法律網】


最高法院九四台上二六七六號刑事判決認為醫師應盡之說明義務,除過於專業或細部療法外,至少應包含:(一)診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果。(二)建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊。(三)治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生,但可能發生嚴重後果之風險。(四)治療之成功率(死亡率)。(五)醫院之設備及醫師之專業能力等事項;亦即在一般情形下,如曾說明,病人即有拒絕醫療之可能時,即有說明之義務。

醫師應說明告知到何種程度,才可作為病人同意之有效要件?英美學說上對於此種說明義務之說明範圍,有四種標準。

1、理性醫師說  1957年Salgo v. Leland Stanford法院判決規定,只有病人對醫療行為的同意是不夠的,病人在同意手術前必須先被告知醫療行為之相關風險。在這項判決中,告知的內容是憑藉著“醫師專業標準”來決定病人被告知的內容,亦即以“理性的醫師”認為應對病人說明的事項來告訴病人。說明範圍之標準取決於「一般醫師」。衛生署舊版手術同意書,即採用醫師專業標準,由醫師決定應對病人說明的事項來告訴病人(附表參照)。但病人所希望被告知的醫療資訊,醫師可能沒說明。甚至一些少見的併發症,病人不知道其可能發生,醫師也因發生率低,而未進一步強調。例如,自然生產發生肩難產的風險機率。

2、理性病人說  1972 年Canterbury v. Spencer (19歲男性病人因背痛而接受切除椎弓手術。手術後第二天下床時,跌落床下。數小時內,病人之雙腳無法活動,最後造成下半身癱瘓。),一個有關手術同意書內容的判例,法官作了一個劃時代的決定。他訂定病人所被告知的手術同意書必須是基於“理性病人標準”,而非醫師專業標準。在這個標準上,醫師必須以一般理性的病人所希望被告知的醫療資訊去告知病人相關資料。說明範圍之標準取決於「一般病人」。衛生署新版手術同意書,即“傾向”採用理性病人標準(附表參照)。

3、具體病人說  1979年Scott v. Bradford(病人接受子宮切除手術後,併發尿失禁),之判決,法官認為在醫師可能預見的範圍內,就其治療的具體、個別病人本人所視為重要的事項,即應說明。這標準亦可被稱為“病人本位標準”。說明範圍之標準取決於「做出承諾的病人本人」。但醫師很難掌握每位病人之特別性及主觀感覺,造成醫師過度沈重不當之負擔,故採此立場之判決不多。

4、折衷說:折衷1、3兩說(亦有折衷2、3兩說),即從一般理性的醫師立場而言,凡當作治療對象之具體病人於自我決定之際所認為重要且必要之事項,醫師皆應說明。

目前,美國法院將他們的判決標準建立於“醫療資訊告知”這個議題上,但他們沒有界定醫師使用何種標準來告知病人。醫師專業標準及理性病人標準二者是現行被應用在美國的法院上,以專業標準略佔優勢。但理性病人標準已經逐漸普及,而且也漸被法院所採用。日本傾向從理性醫師說向理性病人說移轉。

我國為成文法國家,醫師之說明內容規定於(1)醫療法第六十三條(I、醫療機構實施手術,應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險,並經其同意,簽具手術同意書及麻醉同意書,始得為之。但情況緊急者,不在此限。II、前項同意書之簽具,病人為未成年人或無法親自簽具者,得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。III、第一項手術同意書及麻醉同意書格式,由中央主管機關定之。)(2)醫療法第六十四條(I、醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療,應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明,並經其同意,簽具同意書後,始得為之。但情況緊急者,不在此限。II、前項同意書之簽具,病人為未成年人或無法親自簽具者,得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。)、(3)醫師法第十二條之一(醫師診治病人時,應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。)、與(4)根據醫療法第六十三條第三項所公布之手術同意書中所應說明之事項(附表參照) 。

最高法院認為「雖不常發生,但可能發生嚴重後果之風險」亦是說明的內容。常見的併發症當然要告知病患及其家屬,這是無庸置疑的。至於少見的併發症是否要告知,則有所爭議。根據我國司法界的通說「新過失論」,「過失」的構成要件要素之一為違反“客觀注意義務”,也就是違反「結果預見義務」和「結果迴避義務」,並以「結果迴避義務」為判斷核心,亦即須為迴避特定結果而應採取適當措施的義務。若對結果的發生無預見可能性,或雖可預見但無迴避可能性時,則無客觀注意義務存在,所生之結果乃出於不可抗力,不得謂有過失。因此,若執行醫療行為時,因併發症發生機率很低而無法預見併發症的發生,自無違反客觀注意義務。從而,醫師說明時,不論採用上述何種標準,告知內容的詳細程度係以“一般理性”為標準,亦即不是吹毛求疵。至於發生機率很低的併發症,即最高法院所謂的「雖不常發生,但可能發生嚴重後果之風險」,則已超過醫師的說明義務,並且可能會阻礙病患接受正規醫療的機會,對病患反而不利,因此不必告知。依通說,這種情況屬於“可容許的風險”範圍內。一般來說,任何醫療行為,例如手術,均會對患者的生命、身體健康造成某種程度的傷害,會有一定百分比的併發症(如:闌尾炎手術後發生腦中風、或開腦手術後發生闌尾炎) 與死亡率。但由於其目的是正當的,因此發生機率很低的併發症或死亡,應是醫療行為的可容許風險,醫師不必說明。否則,說明的內容可寫成一本教科書,因為任何一種併發症(例如,腦中風)於任何一種手術或侵入性檢查幾乎都發生過。長篇大論的說明內容反而使說明失去意義,因為病人或其親屬不可能記得住。

最高法院認為「醫院之設備及醫師之專業能力」是醫師說明內容的一部分。這方面的資訊,醫療法與醫師法並未規定是醫師的說明項目。最高法院此部分意見增加法律所未規定之限制,應是無效。說明「醫院之設備及醫師之專業能力」,表面上似可建立以品質為基礎的市場競爭機制,使所有病人皆可瞭解醫療院所的醫療品質,進而由病人的取捨來淘汰「投資不夠」的醫院。其實,醫療品質透明化,一向是民眾的要求,以作為就醫的參考,避免「盲目逛醫院」。然而,那些指標是「經過科學驗證」,足以代表醫療品質呢?

美國心臟學會於西元2000年結合心臟醫師、醫院、醫療保險公司、品質管理學者,於著名的「循環學雜誌」(Circulation)發表心臟疾病的醫療照護品質指標,或可作為我們的參考。一般民眾眼中的醫療照護品質指標即為醫院軟硬體設備,包括醫院的各種先進儀器設備、病房設施、資訊系統、人員素質訓練與認證(即醫師之專業能力)等等,即前段所謂的「投資」。然而,「經過科學驗證」,足以代表醫療品質的「有效指標」(以下簡稱為「有效指標」),則為臨床標準作業準則、監測及定期評估病人照護成果的機制、病人衛教計劃、與進階治療的可及性(含轉科治療、轉院治療)等「軟體制度」。此四項有效指標與病人之治療成效息息相關。值得注意的是,醫師的特殊訓練與認證(即醫師之專業能力)並非有效指標。醫院的各種高科技儀器設備(即醫院之設備),更不代表醫療品質。

若使用目前常用的醫療品質指標(例如「醫院之設備及醫師之專業能力」)作為不同醫院間或不同醫師間的比較或評鑑,醫療院所或醫師為了「輸人不輸陣」,排行榜的「後段班」會競相投資於“看得到的”醫師的特殊訓練與認證與醫院的各種高科技儀器設備,造成台灣目前各醫院的「軍備競賽」,反而忽略了醫療品質的提昇。

綜上所述,最高法院認為醫師應說明「醫院之設備及醫師之專業能力」,不但增加醫療法與醫師法所未規定之限制,應是無效,而且無助於醫療品質的提昇。

最後,最高法院認「在一般情形下,如曾說明,病人即有拒絕醫療之可能時,即有說明之義務」。此為醫師不作為(不說明)之因果關成立要件。醫療糾紛訴訟時,原告一定會主張「假如醫生事先告訴她某療法對她的可能影響,她將不同意此種治療方式」。因此,必須以客觀的方法來探究因果關係。一位審慎小心理性之人,處於病人的情況下,如果所有風險已被適當地告知,則他所作的決定是有意義的。假如適當的說明這項會導致傷害的風險,能合理地期待會引起病人拒絕治療,則成立因果關係;否則不成立。(Matthies v. Mastromonaco, Supreme Court of New Jersey , 1999. 160 N.J. 26; 733 A.2nd 456; 1999 N.J. LEXIS 833 參照)。換言之,若醫師適當的說明某項會導致傷害的風險,能合理地期待一位審慎小心理性之第三人拒絕治療,則成立因果關係。反之,若醫師不說明,理性的第三人也不會拒絕治療,則不成立因果關係。

附表、我國手術同意書與相關法令之比較

醫療法

醫師法

舊版手術同意書

新版手術同意書

 

 

 

疾病名稱

疾病名稱

 

 

 

手術名稱

手術名稱

 

手術原因

 

手術原因

手術原因

 

手術成功率

 

手術成功率

手術成功率

 

可能併發症

 

手術可能之併發症

手術併發症及可能之處理

 

危險

 

手術危險

手術風險

 

告知其病情

告知其病情

 

疾病名稱,手術相關說明資料

 

治療方針

治療方針

 

手術步驟與範圍

 

 

處置

 

輸血之可能性

 

 

用藥

 

 

 

預後情形

預後情形

可能之不良反應

 

預期手術後,可能出現之暫時或永久症狀

 

 

 

 

不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式

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作者簡介
長庚大學醫學系外科臨床教授
長庚紀念醫院心臟外科教授
東吳大學法律碩士

 

 

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