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醫師責任與保險法制之研究:第六章 我國醫師責任保險法制之規畫(四)

文 / 高添富醫師
【台灣法律網】


醫師責任與保險法制之研究

第六章 我國醫師責任保險法制之規畫

第一節 醫師責任保險之配套措施

第三項 建立醫術法學規則

本文期望日後法學和醫學的結合建立一套醫術規則,將民國以來我國司法上,每件醫療糾紛裁判的案例都加以研究檢討,以探討我們醫學和法學的隔閡到底在那裡?以謀求解決之道。藉由不同的醫療判決文中1.自事實面的認定去找出爭點2.檢驗法官法律適用面的主張與自由心証,再由3. 醫療專業的立場及醫學觀點,對法官的裁判來加以評析及討論不同的見解。期望日後能將有關醫療的法院判決案例見解,按科別加以分類整理評釋,讓醫療刑事案例事實面、法律面、醫療面都能類型化。俾完成一份完整的醫療糾紛各種類型的「醫術法學規則」論文,經由事後的檢討,樹立起對醫療糾紛判決的審慎性,讓司法官們審判有所憑據,讓醫師們行醫有所遵循,讓病人或家屬也有一個舉証求償的憑據。

第一款 加強司法醫學研究

最近醫療糾紛頻傳,對發生在產孕婦身上的許多諸如羊水栓塞、殖入性胎盤等不可抗力的事故或胎盤早期剝離、產後子宮破裂等不可預料的意外,病家每以結果責任歸責醫師,法院亦都要苛責醫師必須有預知的注意義務,而動輒究以業務過失之刑責,甚至連醫學上發生原因都尚無定論的羊水栓塞症,和醫師的正當醫療行為並無相當因果關係的這些意外都要歸責醫師,使得醫師在執業時紛紛採取防衛醫療。醫師和病人的衝突最終將透過法律徑解決,在用法律手段解決的過程,不時發生不同專業認定的爭執。另外因醫師的主要義務應概括規範為「所有醫療措施的施行,依當時專業水準是必須的,而其施行合乎當時的專業水準,以及醫療進行中的可能預見的危險,會被小心控制」,例如必要的檢查,仔細的診斷,適當的治療等等。此外,醫師必須隨時涉獵新的醫學知識,申言之,醫師必須隨時在職進修,以便自己的醫療技術跟上醫學水準。如果醫師本人的醫療專業有限,則應詢問其他業醫師或是將病人轉診,應轉診,而未轉診,進而造成病人的傷害,即為轉診過失。唯德國聯邦法院對此的判斷原則是「如果醫療行為的施行越具緊迫,病人因不治療所需承受的痛苦更多,而其他方法的成功率更低時,則雖然該醫療行為具有高的風險,醫師仍可以冒此風險為病人治療。」,刑法上可用緊急避難或業務正當行為阻卻違法。

所以隨著醫學日新月異的進步,醫師不但要時時進修 ,司法審判時也需要有最新的醫學成果資料來供司法官作為偵查,裁判的參考依據,因而有司法醫學的學問,出現,以婦產科常見案例例示如下:

第一目 肩難產和新生兒發生臂神經叢痲痺完全無關

婦產科師都知道,一般生產有千分之六的機率發生肩難產,本身都是不可預測,而肩難產時有百分之八至二十三會發生臂神經叢麻痹,傳統上把肩難產、巨嬰症、母親妊娠糖尿病、過度肥胖等等視為發生臂神經叢麻痹之危險因子,但最近產科文獻報告發現「肩難產和發生臂神經叢痲痺完全無關」,即使用剖腹生產都不會減少臂神經叢受傷的機會,研究認為臂神經叢痲痺應是和「子宮內因素」有關,亦即胎兒在母親子宮中便已發生造成產前臂神經叢麻痺,可能的原因包括:懷孕期用藥、子宮內胎兒感染、薦骨隆突壓迫、異常子宮內壓力、子宮前下段肌瘤、雙角或間隔子宮、或合併胎兒特殊體質對壓力及牽引之易感性等等,這種醫療專業約結論和法律認知上的差距有必要加以整合。

第二目 少數盤尼西林過敏的患者連施行皮膚試驗的劑量都會休克,國外早己不採取此種皮膚試驗。

話說民國五十五年 內政部台內衛字第二O五一八一號函司法行政部,認為經邀集有關機關、學者會商請分飾各級司法機關對於盤尼西林在審判時,勿以未作事前試驗視為醫師對藥劑過敏性反應之應注意義務,應該詳細查詢患者過去對有無過敏性反應,過去未曾注射盤尼西林者則應該詢問過去對其他藥物有無發生過敏反應,均應記入病歷。連醫療法律專家謝炎堯醫學博士都提出醫學証據說「有少數盤尼西林過敏的患者,連施行皮膚試驗的劑量會休克,而國外早己不採取此種皮膚試驗了」,但司法官的見解共同一致結論仍認為「未作皮膚試驗藥劑而發生盤尼西林過敏性反應,醫師應負業務過失責任」,甚至文衍正律師認為即使在百分之一的情況下,有可能發生「施行皮膚試驗有反應病人,注射盤尼西林也不一定會發生過敏反應,施行皮膚試驗反而會受害」。然而基於此種情形機率甚低,認為現今皮膚測試的可靠性已達99%,以及避免無端增加醫療糾紛,及皮膚試驗對醫師之監督功能,權衡利弊得失,仍贊成以施行皮膚反應試驗為妥。

第三目 產前檢查發,現胎兒「先天性成骨不全症」並不需要馬上作中期流產

先天性成骨不全症Osteogenesis imperfecta是一包含各種不同型的遺傳性結締

組織異常的名詞,其中有致命型及非致命型。事實上早期診斷是否可以中期流產,還涉及醫療上和倫理上的許多問題,必須 同時考量1.診斷的確實性.2.病症的嚴重度.3.生存預後及日後活動能力.以及4.分娩的適當方式。目前臨床上認為只有超音波上發現是最嚴重的第二型OIC時才需要馬上作中期流產【105】。

第四目 男子以陰莖完全或部份插入女子陰道內可能僅造成該女子處女膜微裂出血,亦即可能處女膜仍完整如初。

第一是要先考慮什麼是完整處女膜?一般來說若處女膜無法容許一隻手指頭通過就是代表「處女膜完整」,而若處女膜開口可以適應兩根指頭或用內診鴨嘴放進去,且在處女膜下緣有缺損或疤痕就代表有過性經驗或也有可能是非性行為的插入。其它的檢查所見則不能肯定,最多只能說有發生插入的相當可能性,即使是檢查所見正常也只代表「既非肯定,亦非否定」是否和性侵害一致。總之,用處女膜是否完整來認定有否過性行為通常是不可能的【106】。

第二有無可能僅造成該女子「處女膜微裂出血」必須考慮因為下列各種不同的因素而會有不同的結果,包括一.該女子是否同意下的性行為或強制性交? .該女子本身是否有過性經驗?三..該女子的年齡多大以及其處女膜原來是否完整?以及四性行為後身體檢查的時間間隔多久等都有相關。
一..以該女子是否同意下的性行為或強制性交來說,通常性行為後局部生殖器的傷害常見於陰唇後聯合、小陰唇、處女膜與陰唇前庭區這四個部位,而被強制性交下的婦女有百分之九十四都會造成陰唇後聯合與陰唇前庭區的裂傷, 小陰唇挫傷及處女膜淤血等一處或多處的傷口。文獻統計213名性性侵害受害者中有百分之七十六平均有3.1處的傷口,而75名同意下性行為之婦女中只有百分之十一有一處傷口而已【107】。

二.以該女子本身是否有過性經驗來說,通常性行為後發現沒有過性經驗的婦女比有過性經驗的婦女有較明顯的生殖器傷害,文獻報告130名受性侵害婦女中沒有過性經驗者有百分之六十五點二有可見到的生殖器傷口,但有過性經驗者只有百分之二十五點八有,但沒有性經驗之婦女中也只有百分之九點一其處女膜貫穿性裂開【108】。

三.以該女子的年齡多大以及其處女膜原來是否完整來說,不同的年齡群和是否處女都會有不同程度的傷害,針對214名年齡14-19歲(平均16.3歲)的性侵害受害者,百分之四十有「陰唇後聯合裂傷」,為最常見的生殖器傷口,但處女膜的裂傷並不常見。自稱是處女者中有百分之十九有處女膜裂傷,但非處女者中只有百分之三有處女膜裂傷,但其它受傷嚴重度和部位數在兩者之間就並無明顯差異【109】 。而一般青春期的女孩,其處女膜開口直徑大於五亳米並不常見,可以茲表示已有陰道插入過,但完整的處女膜也不能去除有過陰道性交行為的可能性,亦即沒有身體傷害的証據也不能說就沒有過性侵害,因為性行為可能並沒有留下什麼任何身體上的表現,更何況處女膜周圍的彈性度在青春期會隨著生理上的成熟而逐漸增加【110】。

四..以性行為後身體檢查的時間間隔多久來說,因為受性侵害接受身體檢查的時機很重要,在一項包括有31名女生(平均8 歲),3 名男生(平均11歲)的34名受害者的研究中發現,受害者都是在性侵害過了一週以後才接受檢查,其中23 名身體檢查一切正常,其它13 名只有紅班一類的非特異性發現,只有 1名有處女膜破裂的傷口。所以對受性侵害的孩童來說,身體檢查很少能發現有性侵害的法律証據,最重要還是要靠由孩童自己講述的情節來判斷【111】。

三.結論:是故綜合考量以上各種因素,若男子以陰莖完全或部份插入女子陰道內,確有可能僅造成該女子「處女膜微裂出血」。

--------------------
105 Kuller J, Bellantoni J, Dorst J, Hamper U, Callan N.Obstetric management of a fetus with nonlethal osteogenesis imperfecta. Obstet Gynecol 1988 Sep;72(3 Pt 2):477-9.)
106 Med Sci Law 1998 Oct;38(4):289-300。
107 Am J Obstet Gynecol 1997 Mar;176(3):609-16。
108 CMAJ 1998 Jul 14;159(1):33-7
109 Zentralbl Gynakol 2001 Oct;123(10):562-7
110 J Reprod Med 1998 Nov;43(11):943-8
111 Forensic Sci 2000 Jan;45(1):115-7

(待續)

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作者簡介
高添富婦產科診所負責醫師
婦產科/家庭醫學科專科醫師
銘傳大學法律系醫事法規助理教授
國立政治大學法學碩士
國立政治大學保險法博士
中華民國醫事法律學會 理事
鴨嘴大夫部落格:婦女健康醫療法律網www.drkao.com
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