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醫師責任與保險法制之研究:第六章 我國醫師責任保險法制之規畫(九)

文 / 高添富醫師
【台灣法律網】


醫師責任與保險法制之研究

第六章 我國醫師責任保險法制之規畫

第二節 我國醫師責任保險法制之規劃

第三項 全民健保醫療糾紛基金之運用

全民健保,這個頻臨破產的台灣現代醫療人民公社,政府官僚只會一味的壓低醫師的診療費,再會把政策錯誤與行政無能完全歸責於醫師們,逼得醫師必須以量補價,醜化醫師愛錢眼開,把醫病關係降到冰點,一但有了醫療糾紛,全民健保局又馬上劃清界線,要醫師自行負責。最重要的問題是,目前健保局對應給付醫師費用中,每一個病人都扣下一塊錢,當作醫療糾紛的準備金,去年已累積十幾億的金額,至今仍不知如何妥善應用?本文建議:第一可以當作強制醫責任保險的保費。第二則是當作醫療糾紛補償基金,無過失賠償給醫療糾紛受害者。

第一款 醫療糾紛的準備金當作強制醫責任保險的保費

由全民健保局主導加入強制第三責任險,對和健保局簽約的醫師來說是一種很大的福利,該醫師病人多風險大,被扣的錢也比別人多,理當得到更多的保險保障。他是否得到更多的保障,如何分配資源,就是一門大學問。依照汽車責任保險賠償標準:傷害醫療給付每人最高20萬/每人。殘廢給付4~140萬/每人。死亡給付140萬/每人。(八十九年八月十二日後適用)。另強制第三責任險又設有「特別補償基金」,比照汽車強制第三責任險:若有1.肇事汽車逃逸。2. 肇事汽車未投保本保險3. .肇事汽車投保本保險之保險公司倒閉,三種情形之車禍被害人,可直接向『特別補償基金』提出給付保險金之請求,但受害人或其繼承人已自加害人或汽車所有人獲有賠償或自社會保險獲有給付者,特別補償基金於補償時,應扣除之。(社會保險:全民健康保險、勞工保險、公務人員保險、軍人保險、私立學校教職員保險、農民健康保險、學生團體保險、其他經主管機關認定之社會保險) 。

國立政大法學院長黃立教授,建議健保局可以每名患者扣一元提升到扣五元,用來設立基金的方法運用,自行負擔保費,替每一位簽約醫師投保強制責任保險。保險金額可以提高到500萬。雖然對內科系統醫師多一點,但是只要用強制投保的方式,不管高危險科或是低危險科都得以參加,保障行醫安全。

另外如中華民國周產期醫學會曾擬議成立「周產期意外險」,由健保局全額或部份負擔保費,都是值得研究發展的議題,唯意外險被保險人為患者本人,意外險的保險金本來就屬於患者所有,醫師(或健保局)即使是要保人,但亦不能免除責任保險賠償義務。

第二款 當作醫療糾紛無過失補償基金---醫害基金

日前台北市衛生局正研議全國首創的「醫療爭議事件賠償保險」制度,打算由市立醫院提撥一筆基金,用以補償到市醫就醫受害的病患及家屬【118】 、衛生局打算由市立醫院率先做起,各市醫提撥一年總收入千分之五,累積兩千萬作為賠償基金,類似醫害基金。衛生局表示,坊間已有許多商業保險公司,醫師可自由投保醫療糾紛險,無法強制投保。而要求市醫提撥一筆醫療糾紛賠償基金,是著眼於社會救濟精神,針對責任難以釐清的醫療糾紛或意外發生機率極低的醫療行為,如羊水栓塞、肩難產等,對受害者給予救濟,其性質有點類似衛生署制訂的藥害救濟辦法。一旦實施,到市醫就醫的民眾也多了一層保障。

醫療事故可否仿北市首創醫療爭議事件賠償險成立「醫療意外受害救濟法」無過失責任的補償法。類似比照「藥害救濟法」,成立「儀器衛材受害救濟法」及醫害基金,或也可以把預防接種受害救濟+藥害救濟+儀器衛材受害救濟合併成一個無過失責任的受害救濟法?

把健保局扣下的十多億當作醫療糾紛補償基金,無過失賠償給醫療糾紛受害者。依臺北市立醫療院所醫療事故補償作業暫行要點(中華民國九十年五月八日),其所稱醫療事故,係指病人於就醫時,因醫療過程所生之傷害、身心障礙或死亡之事故(第二條)。其補償範圍依本要點,以醫療事故之發生,因醫療過程之疏失,或因人力不可抗拒,其發生機率經本局醫療爭議調處小組認定,屬罕見且嚴重者為限(第三條),而(一). 死亡者:最高補償金額為新臺幣二百萬元,經申請人同意解剖,查明非屬本要點補償範圍者,僅得申請喪葬補助費新臺幣十萬元。(二). 極重度障礙者最高補償金額為新臺幣一百六十萬元。(三).重度障礙者最高補償金額為新臺幣一百二十萬元。(四).中度障礙者最高補償金額為新臺幣八十萬元。(五)輕度障礙者最高補償金額為新臺幣四十萬元。(六).嚴重疾病補償:以支付診療支出之必要醫療費用,而有正式收據者為限,最高補償金額為新臺幣三十萬元。

第四項 醫師責任保險之附加險種研究

主要就是要透過醫師責任保險以及一些附加的新險種的概念研究,來協助醫師醫療風險的責任分擔。這包括以下一、保險標的附加險種研究。二、投保方式之研究及三、成立醫師風險管理組織之構想,分述如下:

第一款 保險標的附加險種研究

保險標的的附加險種就是以病人、醫療院所、醫院員工或是醫師本身,除了責任保險以外還有如何減少我們醫師開業行醫當中所需負擔責任的種種問題。

第一目 病人附加患者平安保險

要保人為醫師,被保險人及受益人為患者。對病人來說,除了一「患者未記名意外險」,二「醫療平安險」外,還有三是所謂的「道義責任險」,這是一種新的險種,就是仿造日本醫療糾紛處理方法的構想,雖然還在設計當中,基本上它應是可行的。日本醫師公會對醫療糾紛的死者都會先馬上奉送40萬的慰問金,讓病家覺得很溫馨很Sweet,然後接著由醫療審議委員會或責任保險公司再來鑑定醫師有沒有醫療責任,如果沒有責任,這筆慰問金還是讓家屬拿去,如果有責任,還要再另付賠償之責任金。附加患者平安保險的新險種包括:

一.患者未記名意外險

以病人附加患者平安險來講,針對門診的患者,我們可以仿「遊樂場遊客意外險」,以醫師為要保人,患者為被保險人,門診時可以替每位來看病的患者保「未記名意外險」,這是仿造六福村遊樂場所遊客意外險,他們在門票內就已經包含保費在內。醫療院所可以內含在掛號費內或自行吸收,實際上雖然可能增加醫師一點負擔,但是因為藥物過敏或急症意外的時候,保險公司可以幫我們分擔一些意外賠償。

二.醫療平安險

這是仿「旅行平安險」設計的醫療平安險,針對的是預定手術的病人。因為手術一定會有合併症,就像出外旅行多少會發生一些意外。類似旅行平安險這種短期險的保險費相當的低,只要付幾百塊,醫師為要開刀的病人負擔這筆不會太高的保費(當然也可以灌在手術費中),一旦發生手術意外或合併症,不必釐清責任之前,保險公司就可以直接為我們先行理賠一兩百萬給患者,而這些賠償費用雖然不在責任保險範圍內,但是相信會有不少病家既已拿到這補償,就不會再追究責任下去了或至少面對醫師誠意補償的心意,也大可不必一開始就惡言相對,抬棺丟雞蛋了。

三.道義責任險:

此種險種尚有待研究開發,只要病人治療結果不滿意就成立保險事故,醫師就負完全的道義責任,在不追究醫師責任的情形下,醫師在道義上無條件賠償。反正病家都是弱者,社會大眾本來就期待醫師有錯沒錯都要道義賠償,當然也只有設計用保險來分擔這種風險了。

第二目診所或醫院(醫療院所)

一.公共意外責任險:此種保險標的就是診所或醫院,剛才有提到公共危險意外責任險,也大多包含在醫院綜合保險內。
投保對象  舉凡辦公處所、飯店、餐廳、戲院、百貨公司、工廠、育樂遊藝場及其他公共場所都可以投保。
保障對象  公司執行職務員工以外人員的體傷、死亡及財物損失賠償責任。
保障範圍  1、因為被保險人或其受僱人員經營業務的疏失或過失,而在營業處所內發生意外事故。
          2、營業處所的建築物、通道、機器、或其他工作物,因為設置保養或管理有所欠缺而發生意外事故。


投保金額的最低限制:每一個人身體傷亡最低投保200萬元。每一次意外事故傷亡最低投保1000萬元。每一次意外事故財物損失最低投保200萬元。

二、.電梯險

三、營業中斷損失險—比照火險附加保險。

醫療糾紛出事後因病家騷擾所致的營業中斷之所失利益,可向保險公司索賠,再由保險公司代位求償向病家索賠。主要是因為病人的騷擾抬棺造成營業中斷之損失常常是無法估計的,就像彰化有一個醫院抬棺之後,生產數銳減到一半以上,若保險公司願意承保這種附加險,這些不能看病營業中斷或營業額銳減的損失,都應該可以向保險公司求償的。

第三目 員工(包括受雇醫師及護士)

第三個保險標的是受雇員工或護士,即所謂的「受雇人責任險」,本保險負責賠償超過勞工保險條例、公務員保險法或是全民健康保險法的給付金額以上者,另外還有員工的意外險或勞保職災險。現在護士都納入勞基法了,她們要是萬一在上下班途中發生意外殘廢,僱主總賠償金額可達40個月份薪水,以一個月30000來算,就是120萬。如果她做滿25年也要給付她1、2百萬的退休金,現在以我們健保診所平均一個月17萬的收入,如果將來醫師年紀大了,病人越來越少,到要退休了我們才發現還積欠員工一大筆的資遣費或退休金,就真的捉襟見肘,所以現在就要先未雨綢繆。

一、僱主意外責任險

投保對象 政府機關、公司企業、學校、商店、工廠、餐館、醫院、娛樂場所等。
保障範圍 被保險人的受僱人因執行職務發生意外事故導致受傷、死殘時,而依法應由被保險人負擔的賠償責任;但除保險單另有約定外,所謂的賠償責任以超過勞工保險條例、公務人員保險法或全民健保條例之給付部分為限。 *所謂執行職務,是指在正常上班時間(包括加班、出差、赴工作場所正常必經途中等 )從事與自己職務有關的工作。
可投保的受僱員工 指在一定或不定的期限內,接受被保險人給付的薪資,並且已年滿15歲的員工而言。

二、意外險
三、勞保職災險

第四目 負責醫師本人

負責醫師的附加險包括:一、人壽保險二、診所或住家火災險三、意外險(傷害保險)四、癌症保險(健康保險)以及五、退休後的醫療責任險。
關於人壽保險可分生存險(儲蓄險)、死亡險(即壽險)以及生死合險(所謂的儲蓄壽險或是養老保險)三種,這些人壽保險保費的佣金相當高,也就是說我們前三年所付的保險費中有將近60%直接到業務員的手中(暴利)。基本上人壽保險還是需要的,但若能納入「醫療責任保險合作社」同時加保時,一方面在保費上能夠優待醫師(股東價),一方面佣金利潤除由大家共享外,並可轉嫁來承擔一些責任保險的風險。

另外「退休後的醫療責任險」就是要解決長尾問題,譬如說10年前我們裝了避孕器發生問題當時沒有發現,10年後問題出來了病人要來跟我們求償,因為侵權行為請求權長達10年而債務不履行更可長達15年,所以這時候我們還是不能推卸民事賠償責任,問題是此時醫師老了,僅剩的的退休金都要用於賠償,晚年將多凄涼無奈?所以只有靠退休後的醫療責任險來分擔了。

第二款 不同投保方式之研究

一.個別投保,
二.團體彙繳:倒是可以省下一大筆些佣金,現在聽說醫師公會全聯會正洽談中。
三.成立醫師責任保險合作社,應是我們將來最後的理想目標。
四.再保險方式:

先成立醫師責任保險合作社,再以再保險的方式分擔風險。直接向國外保險公司投保,WTO之後我們可能可以直接向國外公司投保,就像台安醫院醫師一樣直接向外國責任保險公司投保,這都是可以研究考慮的。

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118 保險新聞 經濟日報 2001年2月19日

(待續)

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作者簡介
高添富婦產科診所負責醫師
婦產科/家庭醫學科專科醫師
銘傳大學法律系醫事法規助理教授
國立政治大學法學碩士
國立政治大學保險法博士
中華民國醫事法律學會 理事
鴨嘴大夫部落格:婦女健康醫療法律網www.drkao.com
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